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La canule souple APNDOR anti-ronflement, pourrait remplacer dans de nombreux cas (pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil), la ventilation par pression positive continue ou C.P.A.P. (Continuous Positive Airway Pressure) Apnées du sommeil symptomes Le Syndrome d'Apnées/Hypopnée du Sommeil (SAHS) est une pathologie du sommeil provoquant des diminutions ou des arrêts du flux respiratoire. Les causes sont diverses mais le plus souvent de natures obstructives. On parle alors de Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS). Elles peuvent être aussi de nature nerveuse. On parle de Syndrome d’apnées Centrales du Sommeil (SACS). Les conséquences de ces apnées sont une diminution du taux d’oxygène dans le sang et souvent un réveil du sujet. La fréquence dans la population est estimée entre 0.5 et 5%. Ce chiffre s'élèverait à 45% chez les personnes souffrant d'hypertension. Le syndrome de Pickwick avait déjà été décrit en 1956 (syndrome obésité-hypoventilation). Ce n'est que depuis 1981 qu'il existe un traitement efficace, la ventilation en Pression Positive Continue (PPC). Définition Le syndrome SAOS est défini par la survenue durant le sommeil d’épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures, responsables d’interruptions (apnées) ou de réductions significatives (hypopnées) de la ventilation, et associés à des manifestations cliniques le plus souvent dominées par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements incoercibles. Les autres symptômes principaux sont le ronflement, l’asthénie et les céphalées matinales, et la constatation d’apnées au cours du sommeil par l’entourage. Le diagnostic est posé sur un nombre excessif d’événements (apnées et hypopnées) constaté au cours d’un enregistrement polysomnographique. Due à une anomalie fondamentale, la baisse du tonus des muscles dilatateurs du pharynx, entraînant une diminution de son calibre, augmentant les résistances (le plus souvent bruyante = ronflement) Problème de la zone frontière La prévalence varie de : - 24 % si le seuil d’IAH retenu (Index d’Apnées et Hypopnées par heure) est de 5, Définition des événements respiratoires - Apnée : Interruption du débit aérien de plus de 10 secondes Définitions des syndromes Syndrome d’apnées obstructives du sommeil Le diagnostic n’est posé qu'après une mesure polysomnographique. Définition américaine > 5 apnées/heure En France > 10 apnées/heure. Absence d’étude de corrélation entre seuils et pathologie ou souffrance ressentie. Ronfleur - Phénomène banal (86% des hommes ronflent si les conjointes sont interrogées). L’interrogatoire reste très peu fiable. Ronfler a été défini comme un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant du SAOS. Pas certain ... Sans SAOS, il existe une somnolence diurne chez certains ronfleurs. Syndrome des hautes résistances des voies aériennes supérieures C’est une définition clinique et polysomnographique ; - Somnolence diurne excessive + « événements respiratoires nocturnes hors apnées-hypopnées » (ronflements, micro-réveils, limitation du débit, …) Ce syndrome se différencie du SAOS par l’absence d’apnées ou d’hypopnées telles qu’elles sont définies plus haut (IAH < 10/h), et par l’absence de retentissement sur la saturation artérielle en oxygène au cours du sommeil. Il existe une similitude entre ces deux syndromes sur le plan des symptômes (altération de la vigilance, somnolence diurne) et de leur mécanisme (fragmentation du sommeil en rapport avec une élévation des résistances des voies aériennes supérieures). Épidémiologie du SAOS Plusieurs écueils : définition des hypopnées et des valeurs seuils. La méthode de référence est la polysomnographie (PSG) lourde et coûteuse (2000 francs) avec des limites (surestimation selon la position de sommeil, effet première nuit,…), inutilisable en épidémiologie. Donc utilisation de questionnaires directs ou téléphoniques mais dont les résultats sont mal corrélés a ceux de la PSG. Les données d'épidémiologie sont de 5 % à 9 % chez l’homme et 2,5 % chez la femme. Facteurs favorisants - sexe masculin, Mécanismes de la maladie ( Physiopathologie) Les apnées obstructives du sommeil sont dues à la fermeture («collapsus ») des voies aériennes lors de l’inspiration, qui génère une pression négative endopharyngée (pression de « succion »). Ce collapsus peut survenir en un ou plusieurs sites de l’oropharynx ou de l’hypopharynx. De nombreux facteurs peuvent participer à leur genèse, à des degrés divers selon les sujets : - facteurs anatomiques : hypertrophie amygdalienne, micro-(rétro)gnathie, obstruction nasale, obésité, etc. Ces facteurs réduisent le calibre des voies aériennes supérieures et augmentent leur résistance ; cette augmentation de résistance est accrue dans certaines positions, comme la flexion du cou et le décubitus dorsal, et lors de l’hyperventilation réflexe qui fait suite aux apnées. Les intrications sont complexes entre ces différents mécanismes. Ronflement - Très fréquent dans la population générale. Le ronflement du SAOS est souvent intense, interrompu par des apnées (silence) avec une reprise « explosive » qu’accompagnent des mouvements des jambes. Mais il existe des SAOS sans ronflement (grande insuffisance respiratoire, patients opérés) Apnées - Pas toujours perçues par le patient, source d’inquiétude pour le conjoint. Sueurs nocturnes dans 66 % des cas Somnambulisme dans 10% des cas. Sensation d’insomnie pouvant générer une prescription d’hypnotiques aggravant le SAOS) Nycturie présente dans 28 % des cas (par probable sécrétion de facteur natriurétique auriculaire provoqué par les apnées et la dépression thoracique). Trouble de la libido retrouvés chez 28 % des patients. Somnolence diurne - par déstructuration du sommeil et disparition des phases de sommeil profond. Troubles du comportement - irritabilité et agressivité Il faut rechercher, par l’interrogatoire, - des antécédents de réveils post-opératoires compliqués (extubations difficiles, réanimation post-opératoire) , Échelle de somnolence d'Epworth La probabilité de s’endormir est cotée de 0 à 3 selon le risque d’assoupissement - 0 = jamais d’assoupissement Elle est évaluée pour huit situations différentes: - Assis en train de lire; Le total est noté sur 24; Un score > 12 : somnolence pathologique. Chez qui demander une enregistrement polysomnographique ? Les éléments cliniques les plus pertinents sont : - les ronflements, Aucun de ces éléments n’est très spécifique. Les apnées retrouvées chez 65 à 92 % des SAOS mais aussi chez 31 à 64 % des sujets normaux. L’absence de somnolence diurne estimée ( Epworth< 12) n’exclut pas le SAOS (40 % des SAOS ?). Le score d’Epworth n’est pas liés a la sévérité du SAOS. Il existe une meilleure sensibilité en associant ronflement et somnolence diurne. L’obésité (la plus souvent androïde) est un facteur de risque de SAOS (80 % des SAOS sont obèses). Mais l’obésité, seule, a une faible valeur prédictive de SAOS. Des scores avec âge, IMC, périmètre du cou, présence d’apnées et ronflements, HTA ont été élaborés ; plus sensibles (92 %) mais peu spécifiques ( 51%) ils permettent un dépistage des SAOS. Ces résultats n’ont été validés que dans des populations restreintes. Des critères morphométriques ont été utilisés (mesures de la cavité buccale, BMI , tour de cou) augmentant la spécificité sans permettre pour autant l’élimination de la Polysomnographie. Polysomnographie C’est un enregistrement au cours d’une nuit (voire d’une sieste pour le dépistage) de sommeil, visant à quantifier les évènements respiratoires (apnées, hypopnées ) et à les corréler à des variables que sont : - le stade de sommeil et les micro-réveils; par enregistrement d’EEG, (électrodes de scalp), d’un électro-oculogramme (électrodes collées à l’angle externe de l’œil) et d’un EMG (électrodes collées sur le menton) - la position du sujet : par des capteurs décelant les réactions aux évènements respiratoires et la position de survenue de ces évènements. - les efforts respiratoires :par des sangles abdominales et thoracique avec des capteurs sensibles à l’étirement. Des mesures plus fines nécessitent l’utilisation d’une sonde de pression œsophagienne. - les répercussions gazométriques : par mesure de la saturation en oxymétrie percutanée - les répercussions cardio-vasculaires : avec la mesure de la fréquence cardiaque.(la mesure de la TA n’est pas faite en routine) La mesure des flux ventilatoires met en évidence les événements respiratoires : ils peuvent être analysés par enregistrement de la température à la bouche et aux deux narines. Ces mesures dépistent les apnées mais plus difficilement les hypopnées : leurs dépistages reposent sur la modification de signal thermique associé le plus souvent à une désaturation ou à un micro-réveils. Le pneumotachographe reste la méthode de référence pour la mesure des flux ventilatoires. Pour alléger ces dispositifs des polysomnographies « partielles » ont été proposées. Cela va de la seule recherche de désaturation nocturne (publications contradictoires) a un examen sans enregistrement des stades du sommeil (sans EEG, EMG ni elctro-oculogramme). Cette technique peut-être suffisante si elle est positive mais ne permet pas de déceler les micro-réveils. Enfin certaines équipes font de la PSMG ambulatoire avec le risque de défaillance en l’absence de technicien. Quels sont les traitements les plus courants ? De multiples traitements du SAOS ont été évalués : - mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, arrêt de la consommation d’alcool ou de sédatifs) ; une efficacité incomplète et transitoire. Ventilation en pression positive continue (PPC) Le traitement de référence reste la ventilation en pression positive continue. Elle maintient ouverte à tous les stades du cycle respiratoire les voies aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales. - PPC simple : l'appareil délivre le même niveau de pression lors des phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit. Les appareils délivrent des pressions de 3 à 20 cm H2O à des débits de 20 à 60 l/min. L’appareil pèse de 1 à 2 kg, son bruit de varie 30 - 40 dB. Les masques sont très variés, en silicone ou en gel avec dispositif de maintient (sangle, harnais, …). Il faut une « fuite calibrée » pour éliminer le CO2. Le calibrage des pressions de ventilation se fait au cours d’un deuxième enregistrement PSG en débutant en début de nuit par des pressions faibles progressivement augmentées par paliers de quelques minutes pour faire disparaître les apnées, les hypopnées, les « événements respiratoires » et les ronflements. Cette première nuit est importante car elle permet parfois un sommeil de qualité, vécu comme réparateur avec régression de la somnolence diurne, elle est un bon critère pronostic de compliance à la PPC. À long terme, l’efficacité dépend de l’observance. Le taux initial d’acceptation est de 70 à 80 %, avec un maintien à 80 % à distance mais avec des durées d’utilisation variable (« mouchards » dans les appareils récents) ; la durée minimale efficace est de 5 h par nuit. L’observance dépend de la prise en charge et de l’information des patients, et en particulier de la gestion des effets secondaires mineurs de la PPC : - Irritation cutanée par un masque inadapté, La PPC peut avoir des effets secondaires plus importants : épistaxis, pneumothorax, trouble du rythme cardiaque. Les principaux bénéfices concernent l’amélioration de la vigilance diurne, mais certaines études font état d’une réduction de la mortalité, d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’HTA est controversée. ...........................................................TELECHARGER LE MODE D'EMPLOI...
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