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RONFLEMENTS ET BRUITS NOCTURNES
Etes-vous un SAS ?
Cette abréviation désigne une pathologie récemment individualisée et dénommée Syndrome d'Apnées du Sommeil.
Tout ronfleur ne fait pas obligatoirement des pauses respiratoires durant la nuit. A l'inverse, quand on présente un SAS, le ronflement est quasi constant.
Pour suspecter un SAS, un certain nombre de critères associés sont indispensables :
• Une agitation nocturne (à différencier des sursauts souvent constatés chez le conjoint et non pathologiques) ;
• Une somnolence dans la journée. Elle se traduit par une facilité d'endormissement dans des situations favorisantes et en dehors de situations stimulant l'éveil ;
• L'impression le matin au lever d'avoir eu un sommeil non réparateur ;
• La présence de maux de tête au réveil (témoignant d'une mauvaise oxygénation du sang durant la nuit) ;
• Parfois des troubles de la libido (c'est à dire une baisse de l'activité sexuelle) ;
• La survenue d'une hypertension artérielle.
Tout ronflement persistant doit nécessiter la consultation d’un médecin ORL afin d’en déterminer l’origine exacte comme une luette trop grosse, des amygdales ou végétations enflammées ou volumineuses, un problème de voile du palais, une malposition de la mâchoire etc. dont quelquefois une intervention chirurgicale solutionnera le problème. De plus, il faut aussi penser systématiquement à rechercher des apnées du sommeil en présence de ronflements.
Les grandes dates de l’histoire de la maladie
En 1965, un épileptologue marseillais, Henri Gastaut constate pour la première fois chez des patients pickwickiens endormis, la survenue d´arrêts répétés de la respiration, les apnées.
En 1972, un médecin d’origine française, émigré aux Etats-Unis, Christian Guilleminault, isole du syndrome de Pickwick ne nouvelle entité : le syndrome d´apnées obstructives du sommeil (SAOS) défini par l´existence de plus de 5 apnées par heure de sommeil qu´il y ait ou non une hypoventilation alvéolaire et/ou une obésité associées.
En 1978, le Dr Remmers démontre qu´une occlusion pharyngée sous-tend les apnées.
Pour lutter contre ce collapsus pharyngé, un praticien australien, le Dr Sullivan propose, en 1981, la mise en place, via un masque nasal, d´une pression positive continue dans les voies aériennes. La ventilation en pression positive continue (PPC) devient ainsi la première vraie avancée thérapeutique en matière d’apnée du sommeil. Par cette technique de ventilation assistée, le patient porte un masque pendant son sommeil, masque qui permet d’appliquer en permanence (en continu) une ventilation en pression positive. Avec cette technique, la vie des patients atteint de SAOS s’est trouvée radicalement transformée.
Aujourd’hui, plus de 100 000 patients bénéficient en France d’une assistance ventilatoire nocturne au masque.
Conséquences
Pour la société en général…
Le syndrome d’apnée du sommeil, cause la plus fréquente de somnolence diurne d’origine organique, surexpose les malades qui en sont victimes aux accidents domestiques et professionnels « Cinq millions d’Européens atteints d’apnée du sommeil menacent à chaque instant de s’endormir au volant. » Telles sont les conclusions d’une étude de la Société européenne de pneumologie (ERS), qui a demandé à l’Union européenne de prendre en compte ce trouble dans l’octroi du permis de conduire et d’harmoniser les législations nationales. Plus de 80% des patients sont invalidés dans leur vie quotidienne par une somnolence diurne excessive dont on peut évaluer l’importance par divers questionnaires, note le Dr Frédéric Gagnadoux Praticien hospitalier Hôpital Saint Antoine, Paris. Le problème, soulignent les pneumologues français, c’est que de nombreux patients ignorent qu’ils souffrent d’apnée du sommeil, et que leur mal n’est parfois décelé que plusieurs années après son apparition, quand ce n’est pas, plus tragiquement, après un premier accident de la route.
…pour les malades eux-mêmes
En dehors de ces conséquences visibles il existe aussi un certain nombre de signes et de risques plus insidieux pour la santé des malades. A court terme les apnées du sommeil augmentent le rythme cardiaque et la tension artérielle et peuvent favoriser une hypertension artérielle ou des accidents vasculaires cérébraux ultérieurs. Une étude américaine a démontré qu’au delà de 15 apnées-hypopnées par heure de sommeil, le risque de développer une HTA dans les 4 ans est 3 fois supérieur, indépendamment des autres facteurs de risque. D’où l’intérêt de ne négliger aucun signe évoquant un trouble du sommeil. S’il existe un lien épidémiologique entre le SAOS et l´HTA, l´insuffisance coronarienne ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC), l’interprétation de ses liens est toutefois compliquée par la présence de nombreux facteurs confondants tels que l´obésité, l´âge, le sexe et la consommation tabagique. A noter cependant que l´obésité est très fréquente dans le SAOS : les obèses avec SAOS ont plus tendance à prendre du poids que les obèses sans SAOS. Le syndrome des apnées obstructives du sommeil en particulier touche également un grand nombre d’insuffisants rénaux et induit des troubles de la vigilance
Enfin d’autres facteurs prédisposent également à la maladie :
La consommation d’alcool, les excès alimentaires
l’utilisation de tranquillisants ou hypnotiques (benzodiazépines) qui dépriment la respiration.
L’existence de malformations ayant un impact sur la respiration (comme le rétrognathisme ou menton rentré en arrière).
Dépistage et traitements
Comment savoir si l’on est atteint du syndrome de l’apnée du sommeil ?
Le syndrome d’apnée du sommeil reçoit de plus en plus d’attention de la part de la communauté médicale. Pourtant son diagnostic au quotidien relève du véritable casse-tête. Très souvent sa mise en évidence est liée à un accident du travail ou de la circulation.
1ère alerte
Parmi les éléments de l´interrogatoire et de l´examen clinique, le ronflement, les apnées décrites par l´entourage, lasomnolence diurne, l´obésité, le sexe masculin et l´hypertension artérielle systémique (HTA) sont évocateurs d´un SAOS.
Diagnostic par polysomnographie
Néanmoins, le diagnostic final repose systématiquement sur un enregistrement nocturne.
La polysomnographie réalisé en laboratoire de sommeil est l´examen de référence pour le diagnostic du SAOS. Elle permet d´obtenir une information complète sur l´évolution des états de vigilance et la qualité du sommeil du sujet enregistré ainsi que sur la qualité de sa respiration.
Les spécialistes s’accordent sur le fait qu’il est inutile d’enregistrer les signaux neurophysiologiques de façon systématique en première intention devant une symptomatologie typique. Une polygraphie limitée aux seuls signaux cardio-respiratoires, dite polygraphie ventilatoire (PV), sera amplement suffisante et techniquement beaucoup plus simple à mettre en œuvre.
Techniquement, la polysomnographie permet l’enregistrement simultané des tracés de l’activité cérébrale (électroencéphalogramme), des muscles oculomoteurs (électro-oculogramme) pour déceler la phase dite « paradoxale » du sommeil, des muscle de la houppe du menton (électromyogramme), ainsi que du flux aérien naso-buccal et des mouvements thoraciques et abdominaux.
L´enregistrement de signaux respiratoires a pour objectif la reconnaissance des événements respiratoires anormaux (ERA), apnées, hypopnées, épisodes de limitation excessive du débit inspiratoire, et la définition de leur caractère obstructif ou central.
Le traitement par PPC
Le traitement des apnées du sommeil repose dans la plupart des cas sur la mise en place d’un dispositif médical à pression positive continue (PPC ou CPAP). Cet appareillage est inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) au titre d’un forfait de location hebdomadaire (25,03 €).
La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin traitant lors de la première prescription pour une période probatoire de 5 mois, puis une fois par an lors des renouvellements.
Cette prise en charge est assurée pour des patients présentant une somnolence diurne et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, hypertension artérielle (HTA), nycturie. Ces symptômes doivent être associés à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A+H) supérieur ou égal à 30, révélés par l’analyse polygraphique. Si cet indice est inférieur à 30, il faut au moins 10 microéveils par heure de sommeil, en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire, documentés par l’analyse polysomnographique.
Le diagnostic confirmé, le médecin prescripteur va proposer un traitement basé sur un appareillage à pression positive continue.
Deux nouveaux acteurs vont alors faire irruption dans la vie du patient :
L’appareil de pression positive continue et son lot de contraintes
Le prestataire de services médico-techniques
Savoir accepter l’appareillage à PPC
La réussite du traitement passe par l’acceptation par le patient lui-même, mais aussi par son entourage de cet appareillage. Dans cette phase d’apprentissage ou plutôt d’éducation, le rôle du prestataire de services médico-techniques est capital.
C’est lui qui va veiller à la bonne adaptation du masque, et du harnais, et en faire tester plusieurs si nécessaire
C’est lui qui va apprendre au patient et à son entourage à se familiariser et à vivre avec l’appareil
C’est lui qui va dispenser les règles d’hygiène et de sécurité
C’est à lui que le patient ou son entourage fera appel en cas de nécessité
C’est lui qui sera l’interface, entre le patient et le prescripteur si des difficultés d’adaptation liées au niveau de pression apparaissent.
L’importance du suivi du traitement
Pendant cette première phase d’éducation, le prestataire sera très présent, afin d’expliquer les attendus du traitement,, d’apporter, après avis du prescripteur, les adaptations nécessaire, de motiver parfois à la poursuite du traitement, en un mot d’accompagner le patient et son entourage pour une réussite optimale du traitement mis en place.
Ensuite , lorsque cette phase sera terminée, le prestataire aura à cœur d’honorer le cahier des charges lié à la mise en place de ce dispositif médical en passant au minimum deux fois par an pour effectuer un relevé d’observance et effectuer les opérations de maintenance préventive nécessaire. C’est à l’occasion de ces passages qu’il effectuera le renouvellement du masque et du circuit patient. Bien entendu, étant toujours à l’écoute du patient, il saura augmenter la fréquence de ses passages en cas de nécessité. Enfin, Il devra rendre compte de ces actions auprès du médecin prescripteur et également assurer une astreinte de service, 24H x24 et 7 jours sur 7.
L’orthèse d’avancée mandibulaire ou la canule Apndor : alternative à la PPC
L’orthèse d’avancée mandibulaire est un dispositif médical qui se place dans la bouche et qui ne peut qu’être réalisé sur mesure d’après vos empreintes dentaires à l'exception de la canule Apndor qui ne nécessite aucune empreinte .
Elle permet de maintenir la mâchoire inférieure en position légèrement avancée pendant le sommeil, ce qui libère le passage de l’air au niveau du pharynx et diminue le phénomène d’obstruction qui génère les apnées dites obstructives.
Mécanisme d’action de l’orthèse
Dans quels cas l’orthèse constitue-t-elle un traitement possible ?
Elle est reconnue pas la Haute Autorité de Santé (HAS) comme un traitement efficace du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS), dans des cas précis. Il faut noter que la recommandation de la HAS ne concerne que les orthèses sur mesure. Les orthèses universelles – vendues en pharmacie ou par correspondance ne sont pas recommandées, car elles n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’apnée du sommeil.
L’orthèse peut ainsi être prescrite en traitement de « première intention » pour les apnéiques légers et modérés qui ne présentant pas de risques cardio-vasculaires majeurs, ni de somnolence diurne excessive. Elle reste un traitement de deuxième intention – mais sous certaines conditions – en cas d’échec ou de refus de la ventilation par PPC pour les apnéiques sévères. Enfin, elle peut aussi être prescrite conjointement à cette ventilation par VPPC dans le cadre de déplacements fréquents.
Comment se faire équiper d’une orthèse ?
La 1ère étape est bien de confirmer l’apnée du sommeil et de faire à cet effet un enregistrement du sommeil. Dans la plupart des cas, une polygraphie ventilatoire à domicile est effectuée. Dans certains cas, on réalise une polysomnographie nocturne à l’hôpital. Sur la base de cet enregistrement, le pneumologue confirme ou infirme le syndrome d’apnée du sommeil et le cas échéant peut prescrire une orthèse sur mesure. Il faudra alors prendre rendez-vous avec un spécialiste dentaire formé à cette technique qui prendra en charge le patient pour la réalisation d’une orthèse. Il faut compter en moyenne trois rendez-vous, à 10 – 15 jours d’intervalle, pour une bonne prise en charge. Entre la prescription et l’usage de l’appareil, ajustement compris, il peut s’écouler entre 3 et 6 mois. Car une fois que le dentiste a bien réglé l’orthèse, un rendez-vous doit être repris chez un spécialiste du sommeil pour vérifier l’efficacité de celle-ci. Il faudra ajuster la propulsion par rapport à la symptomatique (fatigue, ronflements), s’assurer de la bonne tolérance de l’appareil et enfin vérifier son innocuité dentaire et articulaire. Par la suite, un rendez-vous par an, auprès de votre dentiste, est préconisé pour le suivi.
Quelle orthèse choisir ?
La 1ère dans les nouveautés, la canule Apndor se place parmi les plus pratiques et la plus discrète.
Vous pouvez voir en ligne la vidéo sur l'utilisation de la canule Apndor
http://www.apndor.com
Par le confort qu'elle apporte, la canule Apndor devient très rapidement indispensable.
Par exemple, un rhume banal associé aux ronflements et aux apnées du sommeil, ne vous rendra plus les nuits infernales.
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Vous avez des questions sur l'utilisation de la Canule APNDOR?
Vous pouvez être rappelé par un des utilisateurs.
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